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La evolución de la cirugía de columna en los últimos años

Columna Vertebral

Si bien los avances en la cirugía de columna en el siglo pasado se caracterizaron por una enorme exploración de materiales con los que crear implantes y el diseño de las herramientas físicas necesarias para llevar a cabo las cirugías, al iniciar el s.XXI parecía que estaba todo inventado. Sin embargo, en las últimas décadas se ha vivido un auge sin precedentes de las tecnologías de comunicación, automatización e información en todos los ámbitos. Como no podría ser de otra forma, el mundo de la medicina no ha sido una excepción, ya que plantea uno de los mayores retos para la especie humana, como es vencer a la enfermedad con todos los métodos a nuestro alcance.

El proceso inicial para resolver un problema de columna sigue siendo esencialmente el mismo que hace cien años. En consulta un médico especialista realizará una apropiada anamnesis o entrevista clínica y a continuación la exploración física pertinente. El siguiente paso suele ser la solicitud de pruebas complementarias, y aquí empieza una sutil diferencia entre clínicas especializadas como es el caso de Instituto Clavel y otras clínicas. Seguimos haciendo tomografías computerizadas (TC), seguimos haciendo resonancias magnéticas (RM) y radiografías, pero hoy en día todo ello en un formato ya preparado para integrarse en las herramientas que pasaremos a comentar. Otras tecnologías como la humilde radiografía también han ido evolucionando hasta conseguir máquinas como la EOS, capaces de obtener una imagen radiográfica de toda la columna a la vez con una mínima irradiación para el paciente comparado con las radiografías convencionales. Este tipo de imágenes que permite ver la columna completa y la posición de la cabeza y las piernas a la vez (y en posición erguida, lo cual puede parecer trivial pero distorsiona en muchas ocasiones la información que obtenemos sobre la columna, que se trata de una estructura móvil y flexible y cambia según si estamos en bipedestación o tumbados) nos permite planificar cirugías complejas de columna y escoliosis con una precisión nunca vista antes, evitando errores biomecánicos en la interpretación de cómo de curvada debería quedar la columna de determinado paciente en base a la posición de su pelvis y el resto de su cuerpo, y evitando así el drama de sucesivas cirugías de revisión por un mal entendimiento de cómo funciona esa determinada columna. 

En el momento de decidir el tratamiento quirúrgico sobre una cirugía es fundamental la valoración del riesgo para el paciente. Prácticamente toda la tecnología médica actual va dirigida a incrementar la seguridad del paciente. Una de las novedades de los últimos veinte años que se ha convertido ya en un estándar, es la aplicación de la monitorización neurofisiológica intraoperatoria. En ella un médico neurofisiólogo controla en tiempo real la función e integridad de los nervios anatómicamente relacionados con la cirugía que se está llevando a cabo pudiendo dar la voz de alerta inmediatamente si alguna de los gestos quirúrgicos llevados a cabo no está teniendo el efecto deseado o esperado, permitiendo al cirujano corregir al momento.

Desde hace muchos años venimos usando la navegación intraoperatoria. A modo de GPS y brújula, mediante una cámara óptica y sobre una TC o RM que habremos cargado en sus sistemas, el aparato de navegación nos ayuda a mantener las referencias anatómicas y a orientarnos dentro del campo quirúrgico sabiendo qué vamos a encontrar si seguimos abriéndonos paso en una determinada dirección, evitando dañar innecesariamente estructuras musculares, óseas y ligamentosas hasta encontrar nuestro objetivo. Estos sistemas evidentemente han ido mejorando y complementándose con los años, siendo hoy en día posible obtener una imagen inmediatamente preoperatoria con el paciente en la mesa de operaciones mediante el uso de TC intraoperatorio móvil, siendo su máximo exponente hoy en día el O-Arm 2 o el Loop-X. Esta imagen, absolutamente fiel a la posición real de la columna del paciente en el momento de la cirugía, será cargada a modo de mapa y el sistema de navegación nos guiará sobre él para optimizar la precisión de los tornillos de fijación que usaremos.

Persistiendo en el objetivo de conseguir una máxima precisión en la colocación de los tornillos implantados en las cirugías de fusión (también llamada artrodesis) de columna se han desarrollado sistemas de asistencia robótica para estas cirugías. El último modelo, Mazor X, es capaz de leer e integrar la imagen de la TC intraoperatoria O-Arm y mediante un brazo robótico controlado por una consola de pantalla táctil que puede manejar el cirujano, recibir la órden de dónde deben ir situados los tornillos y responder colocando el brazo robótico con precisión submilimétrica en las tres coordenadas del espacio para marcar el camino seguro por donde debe entrar el tornillo sin que el cirujano precise abrirse camino a través de piel y músculo hasta la vértebra del paciente, sin necesidad de visión directa, llevando a cabo el concepto de cirugía mínimamente invasiva a su máxima expresión.

En términos de futuro y como siguiente paso natural de la tecnología virtual aplicada a la cirugía, hablaríamos de la realidad aumentada. Numerosas empresas se hallan en proceso de investigación y desarrollo de sistemas que integrados en una lente nos permitan superponer información visual, como por ejemplo ver superpuesto al cuerpo del paciente la RM que se le ha realizado, o cualquier otro tipo de pruebas de imagen que fueran consideradas relevantes. Todo ello redundaría en seguridad en las decisiones y acciones del cirujano, aumentando las probabilidades de éxito de la cirugía y minimizando los riesgos para el paciente. 

Pasando a otro aspecto de las cirugías de columna, el concepto de los implantes ha dado desde los años 80 del siglo pasado un giro fundamental e irreversible. Mientras que en otras articulaciones como las rodillas, hombros o caderas la necesidad de funcionalidad de la misma no ha sido nunca discutida, todavía hoy en columna se discute la indicación de implantar sustitutos móviles en lugar de realizar la clásica fusión o fijación entre dos vértebras. Cierto es que la columna está constituida por una serie de eslabones y que inmovilizar algunos de ellos no supone la pérdida total de función de la misma, pero la búsqueda de suplir con garantías el movimiento normal de la columna sigue presente. Aún hoy en día muchas de las patologías no permiten el uso de prótesis móviles por ser contraproducentes, pero en otras y especialmente en pacientes jóvenes y activos suponen una gran diferencia. Durante décadas ya se llevan usando prótesis móviles de disco en la columna cervical con buenos resultados, mejorando progresivamente los materiales y diseños utilizados.  En la columna lumbar solo de forma más reciente se han conseguido discos artificiales que funcionen con seguridad, y es un proceso que aún sigue en marcha y cuya meta es ilusionante. 

A la hora de hablar de implantes no podemos dejar de hacer referencia a la impresión en 3D. Hoy en día en columna estamos en fase bastante experimental, pero el potencial de esta tecnología es innegable. Se podrían conseguir implantes a medida de la anatomía del paciente, personalizando absolutamente el procedimiento quirúrgico del paciente. Sin embargo todavía queda el resto de conseguir malear materiales con las características químicas y biomecánicas apropiadas para implantar en un cuerpo humano sin riesgo de rechazo, intoxicaciones o complicaciones relacionadas. 

El año 2020 ha supuesto un tremendo desafío para el colectivo médico mundial, y sin duda mucha de la actividad investigadora actual se enfoca en términos de virología y salud pública. Sin embargo, los equipos dedicados al desarrollo de la cirugía de raquis siguen infatigables. En el ámbito médico cualquier nueva tecnología, aunque sea de ocio, puede dar lugar a un proyecto aplicable a la salud, con lo cual hay que estar atento a los ingenios futuros para poder crear nuevas armas con las que luchar contra la enfermedad. La medicina y la cirugía están a años luz en cuanto a conocimiento y resultados con respecto a hace un siglo, pero hemos llegado a un punto en el cual sin la sinergia con ingenieros e informáticos no seremos capaces de obtener las mejoras que las próximas décadas nos pueden traer.